Overslaan en naar de inhoud gaan
U bent hier
Home
Lidmaatschap 2022
Op deze pagina kunt u zich aanmelden als lid van DSDNederland.
Lid worden
Lidmaatschap (v.a. 1-1)
*
Lidmaatschap
-
€ 32,50
Jeugdlidmaatschap
-
€ 32,50
Gezinslidmaatschap
-
€ 65,00
Inschrijfkosten
*
Inschrijfkosten
-
€ 10,00
Totaal bedrag
Naam en adresgegevens
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Land
*
- selecteer -
België
Bonaire, Saint Eustatius en Saba
Denemarken
Duitsland
Frankrijk
Israël
Italië
Kroatië
Lesotho
Nederland
Oostenrijk
Portugal
Spanje
Verenigd Koninkrijk
Zweden
Zwitserland
Geboortedatum
*
Telefoon
*
E-mail
*
Geef aan wat op u van toepassing is:
*
Ik ben zelf patiënt
Ik ben ouder / verzorger
Ik ben een professional
In het volgende scherm kunt u het lidmaatschap per iDeal afrekenen. We innen de contributie volgend jaar bij voorkeur per incasso. Wilt u volgend jaar niet per incasso betalen en liever een factuur ontvangen dan rekenen wij € 5,- extra.
Betalen per incasso
*
Ja
Nee
Bankrekening
Als u vanaf volgend jaar per incasso wilt betalen, vul dan hier uw bankrekening in.
Overige gegevens
Voor mij / mijn kind geldt:
*
Ik heb één van de volgende diagnoses: Partieel AOS, Compleet AOS, XY gonadale dysgenesie, Leydigcelhypoplasie, Ovotesticulaire DSD, 17ß-hydroxysteroid dehydrogenase of 5α-redyctase defucuëntie
Een andere diagose
Geef hieronder (indien van toepassing) naam, adres (indien afwijkend), geboortedatum, telefoon en e-mail adres van de tweede ouder / verzorger op.
Gegevens tweede ouder/verzorger
Geef hieronder de gegevens door van uw kind(eren): Naam, adres (indien afwijkend), geboortedatum, e-mail adres, telefoon.
Gegevens kind(eren):
Bij een jeugdlidmaatschap: Geef hieronder de gegevens op van de ouder/verzorger die akkoord geeft voor het jeugdlidmaatschap: Naam, adresgegevens, geboortedatum, telefoonnummer, e-mail adres.
Gegevens ouder bij jeugdlidmaatschap