Lidmaatschap 2022

Op deze pagina kunt u zich aanmelden als lid van DSDNederland.

Lid worden

Inschrijfkosten *

Inschrijfkosten - € 10,00

Totaalbedrag

Naam en adresgegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land *

Geboortedatum *

Telefoon *

E-mail *

Geef aan wat op u van toepassing is: *

Ik ben zelf patiënt

Ik ben ouder / verzorger

Ik ben een professional

In het volgende scherm kunt u het lidmaatschap per iDeal afrekenen. We innen de contributie volgend jaar bij voorkeur per incasso. Wilt u volgend jaar niet per incasso betalen en liever een factuur ontvangen dan rekenen wij € 5,- extra.

Betalen per incasso *

Ja Nee

Bankrekening

Als u vanaf volgend jaar per incasso wilt betalen, vul dan hier uw bankrekening in.

Overige gegevens

Voor mij / mijn kind geldt: *

Ik heb één van de volgende diagnoses: Partieel AOS, Compleet AOS, XY gonadale dysgenesie, Leydigcelhypoplasie, Ovotesticulaire DSD, 17ß-hydroxysteroid dehydrogenase of 5α-redyctase defucuëntie

Een andere diagose

Geef hieronder (indien van toepassing) naam, adres (indien afwijkend), geboortedatum, telefoon en e-mail adres van de tweede ouder / verzorger op.

Gegevens tweede ouder/verzorger

Geef hieronder de gegevens door van uw kind(eren): Naam, adres (indien afwijkend), geboortedatum, e-mail adres, telefoon.

Gegevens kind(eren):

Bij een jeugdlidmaatschap: Geef hieronder de gegevens op van de ouder/verzorger die akkoord geeft voor het jeugdlidmaatschap: Naam, adresgegevens, geboortedatum, telefoonnummer, e-mail adres.

Gegevens ouder bij jeugdlidmaatschap

Conatct:

DSDNederland | Stationsplein 26 unit 3 | 3818 LE Amersfoort | Tel. 033-2045708 | info@dsdnederland.nl

U bent hier